待遇置换 渐进改革？

第一财经消息，今年2月，职工医保门诊共济改革因为减少了转入个人账户的资金，引起了部分参保人的极大关注，医保个人账户下一步的改革方向也成为了大家关心的问题。

25日，针对部分群众对改革后职工医保个人账户减少的质疑，以及对改革后看病方便的担忧，国家医保局有关部门负责人回答了记者提问。

国家医疗保障局相关部门负责人表示，此次改革的核心是通过调整个人账户转移支付方式，来“替代”普通门诊报销。改革涉及到利益的调整，很多参保人转入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是针对我国地区间发展不平衡、医保政策存在差异的情况，国家医保局将继续稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。

一位参与门诊共济制度政策咨询的专家告诉第一财经，医保个人账户是特定历史时期的产物，其“先天缺陷”已经无法适应当前的医疗保障形势，这是医保行业的共识。在讨论门诊共济改革政策时，至少有半数专家建议直接取消个人账户，全部资金用于建立门诊统筹，但考虑到社会接受程度，最终文件采用了目前的过渡方案。

虽然用门诊统筹取代不完善的个人账户是改革的大方向，但接受第一财经采访的专家都认为，根据“改革职工基本医疗保险个人账户”的相关政策要求，目前和未来我国都不会取消职工医保个人账户。

个人医保账户难以满足“健康保障”需求

我国职工医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的保障模式。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布，标志着我国职工医疗保险制度的正式建立，实行了40多年的公费、劳保医疗制度的终结。

《决定》采用了用人单位和职工共同缴费的筹资机制，其中单位费率约为工资总额的6%，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，单位和个人的责任分担比例约为3: 1。

具体是由单位和职工个人共同缴纳。单位缴费部分和职工个人缴费部分全部计入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工的住院费用。《决定》年，单位缴费占个人账户的比例最终确定为30%左右。在这个文件之前几年，一些试点文件也提出，单位缴费至少50%划入个人账户。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱明来告诉第一财经，在基本医疗保险制度中设立个人账户，是中国的独创。主要原因是在医保基金保障水平不太高的情况下，通过设立个人账户来建立自我约束机制。但经过20多年的运行，个人账户出现了很多问题，最突出的是公平性不强，年轻人和健康人，但老年人和身体不好或有慢性病的个人。

东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任张晓认为，我国1998年建立的"统账结合"模式，是医疗保险制度全面改革创新的开始，是医疗保险制度的历史必然和改革的现实最佳选择，符合当时社会经济发展的实际国情和建设社会主义新农村的具体需要

对于我国为何要启动职工医保门诊共济保障机制改革，国家医保局相关部门负责人表示，随着20年来经济社会的巨大变化，采取个人账户风险、门诊费用自我保障的方式，已经越来越难以满足保障人民健康的需要，具体体现为“三个不适应”，即， 不适应日益增长的慢性病谱，不适应医学技术的快速进步，不适应我国老龄化发展趋势。

资料显示，全国慢性病导致死亡的比例在85%以上，疾病负担占总疾病负担的70%以上。2001年至2021年，门诊量快速增长，全国医疗机构门急诊量从19.5亿人次增加到80.4亿人次，增长312%。个人账户资金积累有限，难以适应参保人员门诊需求的大幅增加。

中国政法大学社会法研究所所长娄宇对第一财经表示，设计医保个人账户制度的初衷是希望参保人通过长期积累来分担门诊费用的风险，即年轻时多交一些到个人账户，少花一些，老了就不交了，用医保账户来支付门诊费用。

“但这一初衷在实践中并没有得到很好的实现：参保人往往目光短浅，个人账户积累了大量资金，造成了很高的道德风险，不仅加大了监管压力，也不符合医保‘保大不保小’的原则。因此，医保实践中关于个人账户的批评很多，社会各界都在积极寻求账户的改革方案。”娄宇说。

唤醒沉睡的1.2万亿元账户资金

国家医保局从2018年开始筹划改革工作。经过反复论证和深入研究，形成了初步改革方案，并于2020年8月向社会广泛征求意见。2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，改革正式启动。

张晓说，门诊互助制度改革的目标是实现社会互助和互助保障，发挥和提高基金使用效率，提高真正需要医疗保险的参保职工的待遇保障。

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，当前统筹基金余额为2542.77亿元，累计余额为17685.74亿元。2021年，职工医保个人账户当期结余1713.61亿元，累计结余11753.98亿元。按此计算，个人账户积累的资金占职工医保基金总额的40%。

张晓说，2012年以来，个人账户基金余额年均增速15%左右，年均基金余额约1006.33亿元，近两年年均储蓄1500多亿元。真正需要门诊医疗保险的参保人员无法得到更好的保障，部分地区医疗保险个人账户资金仍被违规滥用和误用，未能发挥医疗基金互助保障应有的作用。

国家医保局有关部门负责人在回答记者提问时表示，此次改革是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊报销机制，通过降低单位缴费比例、统筹基金进入个人账户等方式，为普通门诊报销提供资金支持。

改革明确要求，移后资金全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人员特别是退休人员对普通门诊开发者_StackOverflow费用报销的需求。简单来说就是“待遇置换和资金转移”。

国家医保局相关负责人表示，此次改革将在以下三个方面惠及参保人。首先是“增加”，使大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。一般来说，它

国家医保局数据显示，目前，全国99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年普通门诊将减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构累计结算普通门诊4.41亿人次，日均结算780多万人次，结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，改革效果逐渐显现。

《指导意见》特别提出向病残老人倾斜。各地在设计报销政策时，要对退休人员按照“一低两高”进行安排，即报销“起付线”低于在职职工，报销比例高于在职职工，报销“封顶线”高于在职职工。

该负责人表示，目前，所有进行了改革的统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好地保障老年人的健康权益。

逐步实现改革目标。

张晓说，《指导意见》提出了五项改革目标和任务。一是强化门诊互助保障功能；二是完善个人账户计发办法；三是规范个人账户使用范围；第四，加强监督管理；五是完善与门诊互助保障相适应的支付机制。

个人账户改革是本次门诊互助改革中最受关注的话题。《指导意见》对个人账户转移方式的调整有明确的设计。具体来说，主要有三个“不变”和两个“调整”。即个人账户余额归属不变，在职职工个人缴费比例和流向不变，退休人员不缴费政策不变。退休人员仍不需要缴费，个人账户资金仍纳入医保统筹基金；根据不同方式，分别调整在职职工和退休职工的个人账户转移接续办法。

上述负责人指出，个人账户转移接续办法调整后，个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史余额，还是改革后新转移的余额，仍归个人所有，仍可结转和继承。

“改革涉及到利益的调整，很多参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国地区间发展不平衡，医保政策存在一定差异。国家医保局将始终坚持稳中求进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。”他在回答记者提问时说。

参与门诊共济制度政策咨询的专家对第一财经表示，目前来看，这个过渡性方案最终会向所有的全国统筹靠拢，但考虑到实施难度，这项改革仍需谨慎推进，医保个人账户在未来一段时间内还会保留。

根据此前公布的时间表，国家医保局要求各省市在2021年底前出台本省市的具体实施方案；2022年底前，要全面建立职工医保门诊统筹制度；2023年，门诊互助保障改革要全部到位，进入政策常态运行。

对于下一步改革的重点，国家医保局有关部门负责人表示，国家医保局将继续指导各地医保部门不断落实改革部署，根据当地经济社会发展水平和人民群众医疗需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”，不断细化配套措施。